申 请 人:__________________________________
被申请人:__________________________________
(注:1、如果申请人或被申请人是自然人,要写明:姓名、性别、民族、出生年月、公民身份号码、户籍住址、联系地址、联系电话;
2、如果申请人或被申请人是法人或其他组织,要写明:名称、法定代表人或负责人及其职务、统一社会信用代码、工商登记住所、联系地址、联系电话及联系人)
调解请求:
1、
2、__________________________________
(注:调解请求要明确。比如请求支付利息,要写明“请求被申请人向申请人支付逾期付款利息(从XXXX年X月X日起至实际支付之日止,按人民银行同期贷款利率(或者按合同约定日万分之五等等)计算,暂计至XXXX年X月X日为XXXX元)
事实理由:
(注:写明纠纷发生的缘由)
此致
瑞丽中裁国际商事调解中心
申请人:(签字、捺印、盖章)
年 月 日
附证据清单:
证据序号 | 证据名称 | 证据来源 | 是否原件 | 页数 | 证明目的 |