授 权 委 托 书
委托单位名称：
统一社会信用代码：
住所地：
负责人： 电话：
受委托人姓名： 性别： 职务：
联系电话：
工作单位：
地址：
现委托上列受委托人作为委托单位与 一案的调解代理人。委托权限为特别授权，如下：
1、代为提出、承认、变更、撤回、放弃调解请求；
2、代为答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃调解请求；
3、代为选定调解员；
4、参加调解会议、陈述事实及意见并参加调查、质证活动；
5、代为领取各种调解文书；
6、代为参与其他与本案有关的法律活动。
委托单位（盖章）：
法定代表人（签名/盖章）：
年 月 日
